Since its widespread introduction, the hepatitis B vaccine has become an essential part of infant immunization programmes globally. The vaccine has been particularly important for countries where the incidence of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma is high. Effective treatment options for individuals with chronic hepatitis B infection were limited until 1998 when lamivudine, the first nucleoside analogue drug, was introduced. As a single treatment agent, however, lamivudine has a significant drawback: it induces lamivudine-resistant hepatitis B virus strains that may pose a risk to the global hepatitis B immunization programme. Mutations associated with drug treatment can cause changes to the surface antigen protein, the precise part of the virus that the hepatitis B vaccine mimics. However, the emergence of antiviral drug-associated potential vaccine escape mutants (ADAP-VEMs) in treated patients does not necessarily pose a significant, imminent threat to the global hepatitis B immunization programme. Nonetheless, there is already evidence that current treatment regimens have resulted in the selection of stable ADAP-VEMs. Treatment is currently intended to prevent the long-term complications of hepatitis B virus infection, with little consideration given to potential adverse public health impacts. To address individual and public health concerns, trials are urgently needed to find the optimal combination of existing drugs that are effective but do not induce the emergence of ADAP-VEMs. This paper examines the mechanism of antiviral drug-selected changes in the portion of the viral genome that also affects the surface antigen, and explores their potential impact on current hepatitis B immunization programmes.

Desde su introducción generalizada, la vacuna contra la hepatitis B se ha convertido en un elemento esencial de los programas de inmunización de los lactantes en todo el mundo. La vacuna ha sido además especialmente útil en los países con alta incidencia de carcinoma hepatocelular relacionado con el virus de la hepatitis B. Las opciones terapéuticas eficaces para las personas con hepatitis B crónica eran limitadas hasta 1998, año en que se introdujo la lamivudina, el primer análogo nucleosídico. Como tratamiento único, sin embargo, la lamivudina tiene un inconveniente importante, y es que induce la aparición de cepas de virus de la hepatitis B resistentes a ese medicamento, fenómeno que puede hacer peligrar el programa mundial de inmunización contra la hepatitis B. Las mutaciones asociadas a la farmacoterapia pueden alterar la proteína del antígeno de superficie, precisamente la parte del virus mimetizada por la vacuna contra esa hepatitis. Sin embargo, la aparición de posibles mutantes de escape de la vacuna asociados al uso de antivirales (MEV-AUAV) en los pacientes tratados no supone necesariamente una amenaza relevante e inminente para el programa mundial de inmunización contra la hepatitis B. Así y todo, existen ya datos que demuestran que los actuales regímenes terapéuticos han provocado la aparición de MEV-AUAV. El tratamiento se orienta actualmente a prevenir las complicaciones a largo plazo de la infección que causa el virus de la hepatitis B, sin considerar apenas el impacto potencial en la salud pública. A fin de responder a la inquietud que ello ha suscitado en relación con la salud individual y la salud pública, es preciso emprender urgentemente ensayos que permitan hallar la combinación óptima de medicamentos ya existentes que sean eficaces pero no induzcan la aparición de MEV-AUAV. En este artículo se estudia el mecanismo de los cambios provocados por los antivirales en la parte del genoma viral que afecta también al antígeno de superficie, y se analiza el impacto potencial en los actuales programas de inmunización contra la hepatitis B.

Depuis son introduction à grande échelle, le vaccin contre l'hépatite B est devenu une composante essentielle des programmes de vaccination infantile partout dans le monde. Ce vaccin est particulièrement important pour les pays où l'incidence des carcinomes hépatocellulaires liés à une infection par le virus de l'hépatite B (VHB) est élevée. Jusqu'en 1998, date à laquelle est apparue la lamivudine, premier analogue nucléosidique, les options thérapeutiques efficaces pour traiter les individus atteints d'hépatite B chronique étaient limitées. En tant qu'agent thérapeutique unique, la lamivudine présente cependant un inconvénient notable : elle induit l'apparition de souches de VHB résistantes à la lamivudine qui risqueraient de compromettre les programmes de vaccination contre l'hépatite B à l'échelle mondiale. Les mutations associées au traitement par ce médicament peuvent entraîner des modifications au niveau des protéines antigéniques de surface, c'est-à-dire précisément dans la partie du virus qu'imite le vaccin contre l'hépatite B. Cependant, l'apparition de «mutants d'échappement au vaccin» potentiellement associés au traitement antiviral (ADAP-VEM), chez les malades traités ne représente pas nécessairement une menace importante et imminente pour le programme mondial de vaccination contre l'hépatite B. Néanmoins, il existe déjà des preuves de la sélection par les schémas thérapeutiques actuellement appliqués de mutants ADAP-VEM stables. On administre aujourd'hui le traitement pour prévenir les complications à long terme d'une infection par le VHB, en accordant peu d'attention à ses impacts négatifs éventuels sur la santé publique. Pour répondre aux préoccupations individuelles et de santé publique, il est urgent de procéder à des essais pour sélectionner une combinaison optimale de médicaments existants, qui soit efficace sans induire l'émergence de mutants ADAP-VEM. Le présent article étudie le mécanisme régissant les modifications sélectionnées par les antiviraux dans la partie du génome viral qui influe aussi sur l'antigène de surface ainsi que l'impact potentiel de ces modifications sur les programmes actuels de vaccination contre l'hépatite B.

This paper reviews the English language literature on the safety, immunogenicity and effectiveness in children infected with the human immunodeficiency virus (HIV) of vaccines currently recommended by WHO for use in national immunization programmes. Immunization is generally safe and beneficial for children infected with HIV, although HIV-induced immune suppression reduces the benefit compared with that obtained in HIV-uninfected children. However, serious complications can occur following immunization of severely immunocompromised children with bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccine. The risk of serious complications attributable to yellow fever vaccine in HIV-infected persons has not been determined. WHO guidelines for immunizing children with HIV infection and infants born to HIV-infected women differ only slightly from the general guidelines. BCG and yellow fever vaccines should be withheld from symptomatic HIV-infected children. Only one serious complication (fatal pneumonia) has been attributed to measles vaccine administered to a severely immunocompromised adult. Although two HIV-infected infants have developed vaccine-associated paralytic poliomyelitis, several million infected children have been vaccinated and the evidence does not suggest that there is an increased risk. The benefits of measles and poliovirus vaccines far outweigh the potential risks in HIV-infected children. The policy of administering routine vaccines to all children, regardless of possible HIV exposure, has been very effective in obtaining high immunization coverage and control of preventable diseases. Any changes in this policy would have to be carefully examined for a potential negative impact on disease control programmes in many countries.

En este artículo se examina la literatura en inglés sobre la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de las vacunas actualmente recomendadas por la OMS para los programas nacionales de vacunación. La inmunización es por lo general segura y beneficiosa para los niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), si bien la inmunodepresión causada por dicho virus atenúa los efectos beneficiosos en comparación con los conseguidos en los niños no infectados por el VIH. Sin embargo, los niños gravemente inmunodeprimidos pueden sufrir graves complicaciones tras la inmunización con la vacuna basada en el bacilo de Calmette-Guérin (BCG). No se ha determinado el riesgo de complicaciones graves atribuibles a la vacuna antiamarílica en personas infectadas por el VIH. Las directrices de la OMS para inmunizar a los niños con infección por el VIH y los lactantes nacidos de mujeres infectadas por el VIH difieren muy poco de las directrices generales. Hay que evitar la BCG y la vacuna antiamarílica en los niños infectados por el VIH con síntomas. Sólo se ha dado un caso de complicación grave (neumonía mortal) atribuida a la vacuna antisarampionosa administrada a un adulto gravemente inmunodeprimido. Aunque dos lactantes infectados por el VIH han desarrollado poliomielitis paralítica asociada a la vacuna, son varios millones los niños infectados que han sido vacunados, y no hay ningún indicio de que corran un mayor riesgo. Los beneficios que reportan las vacunas contra el sarampión y el poliovirus superan ampliamente los riesgos potenciales en los niños infectados por el VIH. La política de administrar sistemáticamente esas vacunas a todos los niños, independientemente de su posible exposición al VIH, ha contribuido de forma muy eficaz al logro de una alta cobertura de inmunización y de control de enfermedades prevenibles. Cualquier cambio de dicha política debería verse precedido de un detenido examen de las posibles repercusiones negativas en los programas de control de esas enfermedades en muchos países.

L'article passe en revue la littérature de langue anglaise concernant l'innocuité, l'immunogénicité et l'efficacité des vaccins actuellement recommandés par l'OMS dans le cadre des programmes nationaux de vaccination. La vaccination est en général sans danger et bénéfique chez l'enfant infecté par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ; l'immunodépression induite par le VIH diminue cependant le bénéfice, comparé à celui obtenu chez des enfants indemnes d'infection. Le risque de complications graves est toutefois possible après vaccination par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) quand l'enfant est gravement immunodéprimé. Le risque de complication post-vaccinale grave après vaccination antiamarile de personnes infectées par le VIH n'a pas été déterminé. Les recommandations de l'OMS pour la vaccination de l'enfant atteint d'infection à VIH et du nourrisson né de mère infectée par le virus diffèrent très peu des recommandations générales. Le vaccin antiamaril et le BCG ne seront pas administrés à l'enfant symptomatique. Un seul cas de complication grave (pneumonie fatale) a été attribué au vaccin antirougeoleux administré à un adulte massivement immunodéprimé. Si deux nourrissons infectés par le VIH ont fait une poliomyélite paralytique post-vaccinale, plusieurs millions d'enfants infectés par le VIH ont été vaccinés et les données n'indiquent pas qu'il y ait augmentation du risque. Les avantages des vaccins antirougeoleux et antipoliomyélitique dépassent largement les risques potentiels chez ces enfants. La politique consistant à administrer les vaccins classiques à tous les enfants, quelle que soit leur exposition au VIH, a permis d'obtenir une bonne couverture vaccinale et la maîtrise de maladies évitables. Toute modification de cette politique devra être soigneusement pesée en raison de l'impact négatif qu'elle pourrait avoir dans de nombreux pays sur les programmes de lutte contre les maladies.

In September 1998, more than 800 young people in Jordan believed they had suffered from the side- effects of tetanus-diphtheria toxoid vaccine administered at school; 122 of them were admitted to hospital. For the vast majority, their symptoms did not result from the vaccine but arose from mass psychogenic illness. The role played by the media, the children's parents, and the medical profession in the escalation of this mass reaction appeared, at first sight, to be unusual and even unique to the circumstances in Jordan at the time. A review of the literature showed, however, that this mass reaction was similar in many ways to previous outbreaks, even though the underlying causes varied. There are about 200 published accounts of mass responses to situations involving suspected poisoning or other events. Because such mass reactions are relatively rare and the triggers so diverse, individuals faced with responding to them are unlikely to have prior experience in how to handle them and are unlikely to take bold steps to prevent their escalation. Indeed they may be unaware that such events have been recorded before. The lessons learned from this incident in Jordan may help other immunization programme managers to handle crisis situations elsewhere.

En septiembre de 1998, más de 800 jóvenes de Jordania creyeron haber sufrido los efectos secundarios de una vacuna de anatoxina tetánica-diftérica administrada en la escuela; 122 niños fueron hospitalizados. En la gran mayoría de esos niños los síntomas no se debían a la vacuna sino a un fenómeno psicógeno masivo. La influencia de los medios de comunicación, de los padres de los niños y de los médicos en la escalada que dio lugar a esta reacción masiva fue a primera vista inhabitual, si no excepcional, en las circunstancias de Jordania en ese momento. No obstante, el examen de la literatura reveló que esta respuesta masiva tenía muchos puntos en común con brotes anteriores, si bien las causas subyacentes eran distintas. Hay aproximadamente unos 200 casos publicados de respuestas masivas a presuntas intoxicaciones o eventos de otro tipo. Dado que esas reacciones masivas son relativamente infrecuentes, y que los factores que pueden desencadenarlas son muy diversos, quienes deben responder a ellas difícilmente poseen la experiencia previa necesaria para manejarlas, no suelen tomar medidas contundentes para evitar su escalada, y muchas veces incluso desconocen que hay precedentes del fenómeno. Las lecciones que cabe extraer de este incidente ocurrido en Jordania pueden ayudar a otros gestores de programas de inmunización a manejar mejor esas crisis en otros lugares.

En septembre 1998, plus de 800 enfants et adolescents ont cru souffrir d'effets secondaires de l'administration de vaccin antidiphtérique-antitétanique en milieu scolaire en Jordanie; 122 d'entre eux ont été hospitalisés. Dans la très grande majorité des cas, les symptômes n'étaient pas dus au vaccin mais traduisaient un phénomène psychogénique de masse. Le rôle des médias, des parents et du corps médical dans l'amplification de cette réaction a semblé au premier abord inhabituel, et même unique dans le contexte de l'époque en Jordanie. Un examen de la littérature médicale a toutefois montré que cette réaction était similaire par bien des aspects à des phénomènes de ce type survenus ailleurs, même si les facteurs déclenchants en étaient différents. On connaît environ 200 descriptions de réactions psychogéniques collectives impliquant des intoxications supposées ou d'autres événements. Comme de telles réactions sont relativement rares et font suite à des facteurs déclenchants très divers, il est vraisemblable que les personnes qui y sont confrontées n'auront aucune expérience de la façon d'y répondre et ne sauront pas prendre les mesures énergiques qui en stopperont l'escalade. En fait, peut-être ignoreront-elles même que de tels événes ont déjà été observés. Les leçons de l'incident survenu en Jordanie pourront aider d'autres responsables de programmes de vaccination à mieux faire face à des situations de crise qui pourraient survenir ailleurs.